Bệnh án Chỉnh răng COPA

BỆNH ÁN CHỈNH RĂNG COPA

Comprehensive Orthodontic Program Australia

Họ và tên:……………………………………………..……..Giới…..……….Ngày sinh:……………..…Tuổi:………...Số hồ sơ………………………………

Địa chỉ:……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

Điện thoại:01………………………….……….(ĐT 02)……..………………………

DỮ LIỆU CHẨN ĐOÁN

MIỆNG-HẦU                      Vệ sinh răng miệng………………………….                       Tình trạng nha chu……………………………………………

                                                Sâu răng…………………………………………..                       Thở…………………………………………………………………..

                                                Phát âm…………………………………………..                       Nuốt…………………………………………………………………

                                                Khớp TDH………………………………………...                      Thói quen………………………………………………………….

PHÂN TÍCH MÔ MỀM

                                                Môi dưới – E line (-2mm)………………….………..…….Góc mũi môi……………………………………………………..

                                                Nét nhìn nghiêng - Lồi ……………………….………Thẳng……..……………………Lõm……………………………………

                                                Tình trạng môi:…………………………………………………………………………………………………………………………….

                                                Khuôn mặt ……………………………………………..Tỷ lệ mặt…………………………………………………………………….

                                                Đường môi……………………………………..……….Độ lộ nướu………………………………………………………………..

                                                Mặt dài………………………………...Mặt trung bình……….………………….Mặt ngắn………………………………….

PHÂN TÍCH RĂNG

Phân đoạn răng trước                    Chen chúc HT………………..……………..Chen chúc HD  …………………………………………………………

                                                                Khoản hở     …………………….……………Thẳng……………………………………………………………………….

                                                                Đường giữa…………………………..……Lệch đường giữa……………………………..............................

                                                                Cắn chéo……………………………..Chấn thương/Diện mòn…………………………………………………….

                                                                Góc răng cửa trên……………………………..…Góc răng cửa dưới…………………………………………….

                                                                Cắn hở……………………..…Mất khoảng…………..……Độ cắn chìa (mm)………………………………….

                                                                Nhô hàm trên………………………………………………………………………………………………………………….

Phân đoạn răng sau                        Mất khoảng………..…Cắn chéo…..…..…Đường cong Spee………….Overbite(%)……………………

                                                                Tương quan Răng cối(Phải)……………………….……………(Trái)………………………………………….......

                                                                Angle Hạng I…………………..…………..Hạng II…..………………………Hạng III………………………….......

PHIM TIA X

Toàn cảnh, Quanh chóp, Cắn cánh

                                                                Thiếu/mất……………….………………Sâu răng…………………….Lạc chỗ………………………………………

                                                                Nha chu…………………………….Răng thừa……….…………….Răng lớn thứ ba…………………………..

                                                                Bệnh lý…………………………………………………..Khác……………………………………………………………….

                                                                Phim quanh chóp……………………………………………………………………………………………………………

                                                                Cắn cánh…………………………………………………………………………………………………………………………

KẾ HOẠCH ĐIỂU TRỊ                        Mục đích & Thời gian

1.      …………………………………………………………………………………….

2.      …………………………………………………………………………………….

3.      …………………………………………………………………………………….

4.      ……………………………………………………………….................................

5.      ………………………………………………………………………………….....

6.      …………………………………………….............................................................

Nha khoa Nét Việt: 152 Đặng Văn Ngữ - P14 – Q.Phú Nhuận – TP.HCM.

ĐT: (08).22115555 – (08).22114949 – 0902 115 115.

www.nhakhoanetviet.com